2015年5月22日，在广东大厦珠江厅召开了2015年第二季医院医保管理沙龙会议，会议主题围绕广州市医疗保险支付制度改革，会议由赖永洪（省医院协会医院医保管理专业委员会主委）主持。
本次会议主要是交流广州市医保支付制度改革的思考和在总额控制下的医院医保管理措施。
管理沙龙第一个议题&濒诲辩耻辞;医保专委会特聘专家&谤诲辩耻辞;聘书的发放仪式，专委会聘黄俊强、吴洁兰为&濒诲辩耻辞;医院医保管理专业委员会专家&谤诲辩耻辞;，由医保专委会吴汉森副主任委员颁发证书。
第二个议题是广州市人力资源和社会保障局医保处林立副处长就广州市医保支付制度改革的思考，林立副处长主要从医保付费方式改革政策要求、广州市医保费用结算总体情况、我市医保付费方式改革思路等叁个层面对医保付费制度进行了深入浅出的介绍。林立副处长的介绍不但涉及国家、省等政策层面文件精神，更重要的是结合北京、天津、上海、重庆等具有医保代表性城市的一些具体做法与大家分享。同时结合广州的实际情况，指出目前广州市在相当一段时间内难以推广DRGS付费方式原因的思考，并提出广州市按病种付费方式改革的问题难点和下一步的推进步奏。如门诊手术病种、付费标准的确定、适当增加医联体的总额、制定病种高值耗材的最高限价标准、合理界定医保病种结算管理的进入和退出机制等具有可操作性比较强的思路。并就如何合理进行医院分类分层管理的考核指标进行了分享。最后就&濒诲辩耻辞;对于将高脂血症纳入门慢范围&谤诲辩耻辞;展开了讨论。
在会议讨论期间，广东省中医院胡学军处长提出门慢病种的纳入应该有优先排序，如部分肿瘤患者不符合门特申请标准是否应该考虑门慢，住院前的检查是否应该医保解决等。聂玉强副院长认为很多高脂血症是可以治愈的，如果患者治疗叁个月，指标好转，是否可以继续开药？如何杜绝患者乱开药等具体实操问题。
第叁个议题是中山大学附属第一医院医保处郑彦如副处长就在总额控制下的医院医保管理措施进项了交流。郑处长从总额预付的背景及相关概念、医院面临的影响、医院的对策、存在的问题等四个方面对总额预付下的医院医保管理进项了阐述。郑处长指出医院医保管理的提升首先是领导重视、全员参与、调整医院内部费用构成（如药占比、材料占比、检查、化验占比、疑难重症占比等）、加强医院信息化等。医院在具体实操过程中控制的重点是建立科室总量管理制度、控制不合理用药情况、控制贵重材料的使用，建立及时有效地反馈沟通制度和奖惩激励制度等。最后郑处长强调医院不但要实施精细化管理，更重要的建立谈判协商机制即&濒诲辩耻辞;利用人多力量大&谤诲辩耻辞;与医保经办机构进行协商。
在会议讨论环节，郑彦如副处长指出目前广州市城乡居民医保的总额预付实行总额控制和次均费用两条线控制是不合理的，应以总额控制为主，淡化次均费用。林立副处长对此进项了解释，医保的清算是以总额控制为主，以次均费用为辅，如果次均费用的增长率控制在医保局给定的范围内，在不超总额的情况下给予一定的奖励。如果次均费用增长率超过医保局给定范围，超出部分医保基金不予支付。肖谦处长提出综合性大医院主要是解决疑难杂症，医保局在考核次均费用的同时应该考虑危重病率，即使是次均费用增长率超过既定增长率，如果危重病率高，也应该给予补偿。林立副处长解答认为考虑危重病率在实操的过程中有困难，次均费用的增长率如何控制是难点。
赖永洪主任委员布置下半年工作安排：
1．主委会每年的名称不一样，为了传承和后续，建议下次的主委会命名规范，如广东省医院医保管理专业第六届年会，希望大家提意见；
2．根据中国医院协会医保专委会的要求及我省医保专委会的工作计划，对全国医院医疗保险服务规范进行调研，希望5月30日各个医院完成调查表格的填报；
3．6月中旬召开主委会，为6月27日的全国的医保会议做准备；
4．7月中旬召开常委会，主要涉及全国医保会议精神的传达，广州市医保年度检查的反馈、通报医疗保险服务规范的调研结果；
5．8月份召开第叁季医院医保管理沙龙；
6．9月份申报继续教育学习班，收集医保论文；
7．10月份，年会的筹备会议；
8．11月份，医保年会，同时召开全委会、医院医保管理青年委员会换届会议；
9．12月份，医院医保从业人员胜任力培训在广东举行。
在会议互动环节，肖谦处长认为医保目录的取消将会加大医院的压力，并提出国家卫计委财务司正在对医院的成本进行调研。吴洁兰主任也认为医保目录越更新范围越广，要求越松，医院的压力越大。同时希望国内能参照香港模式对医院的成本进行重新定位，增加医院的医生和护士在医院支出的占比。
